【中醫(yī)藥普法專欄④】病歷中穴位的針刺深度不明確導(dǎo)致過錯(cuò)！臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范書寫病歷

典型案例

2014年11月24日，孫某某因治療面癱到某中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科室就診，初次針灸行針后，孫某某面部不適并腫脹，其與醫(yī)生溝通后，醫(yī)生堅(jiān)持繼續(xù)針灸。兩日后，孫某某再次到該院就診，醫(yī)生在頸肩部開展針灸治療后十多分鐘，孫某某自覺左上肢、左下肢抖動(dòng)并伴有麻木感。后經(jīng)某市人民醫(yī)院確診為神經(jīng)損傷，孫某向該地法院提起訴訟。

法院認(rèn)為，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。某中醫(yī)院在孫某某第一次就診時(shí)的病歷中對(duì)于穴位的針刺深度與答辯狀中陳述不符，病歷中記錄的穴位的針刺深度均為0.5寸，而在答辯狀中，該中醫(yī)院陳述對(duì)顴髎穴的針刺深度為0.3寸。孫某某在第二次就診時(shí)，某中醫(yī)院與孫某某溝通后實(shí)施了針刺頸肩部穴位，但未在病歷中記錄行針的穴位、深度及時(shí)間等。綜上，某中醫(yī)院的病歷書寫不規(guī)范，且與答辯狀中穴位針刺深度的陳述有出入。法院認(rèn)為某中醫(yī)院在孫某某的治療過程中存在過錯(cuò)，對(duì)孫某某的后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)用、交通費(fèi)用、誤工費(fèi)用及鑒定費(fèi)用等損失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

[案例選自（2018）魯14民終2010號(hào)]

應(yīng)知應(yīng)會(huì)

相關(guān)法條這樣表述：

民法典侵權(quán)責(zé)任編規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料?；颊咴谠\療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料?；颊咴谠\療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

關(guān)聯(lián)法條

民法典第1179、1218、1222、1225條；醫(yī)師法第24條第1款；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第8條；《病歷書寫基本規(guī)范》第3、8條；《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第2、14條。

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